Orthophonie — Formulaire de référence ORL

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1Informations du patient

Prénom*

Nom de famille*

Date de naissance*

2Motif de consultation

Dysphonie

Paralysie cordale

Lésion cordale (post-op)

Dysarthrie / trouble moteur de la parole

Voix pharyngée (laryngect.)

Dysphagie oro-pharyngée

Fausses routes / aspirations

Trouble de la déglutition

Paralysie faciale

Fente / insuffisance véloph.

Trouble de la résonance

Trouble oromyofonctionnel (SAOS, déglutition atypique)

Aphasie

Post-op tête et cou

Autre

3Notes cliniques / informations complémentaires

4Médecin référent

Nom du médecin*

Établissement / clinique

Téléphone

Courriel*

Une copie du formulaire vous sera envoyée à cette adresse.

Centre Alpha Plus · 400 Blvd. Saint-Martin O, Suite 350, Laval, QC H7M 3Y8 · (514) 661-3092