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Orthodontiste / Dentiste — Formulaire de référence

Remplissez ce formulaire pour référer un patient à nos services d'orthophonie en rééducation oromyofonctionnelle.

1Informations du patient

Prénom*

Nom de famille*

Date de naissance*

Téléphone du patient*

Courriel du patient

2Motif de consultation

Trouble oromyofonctionnel (TOM)

Déglutition atypique (poussée linguale)

Respiration buccale

Position linguale inadéquate (au repos / fonction)

Béance antérieure

Mauvaises habitudes orales (succion pouce, langue, objets)

Trouble de mastication

Trouble de l'articulation (sons affectés par la position linguale)

Collaboration pré / post traitement orthodontique

Récidive orthodontique suspectée

Autre

3Notes cliniques / informations complémentaires

4Dentiste / Orthodontiste référent

Nom du professionnel*

Clinique / cabinet

Téléphone

Courriel*

Une copie du formulaire vous sera envoyée à cette adresse.

Centre Alpha Plus · 400 Blvd. Saint-Martin O, Suite 350, Laval, QC H7M 3Y8 · (514) 661-3092